ทำไมเคลมประกันเด็กถึงไม่ผ่าน
การเคลมประกันสุขภาพเด็กถูกปฏิเสธเป็นเรื่องที่คุณพ่อคุณแม่ไม่อยากเจอ แต่จากสถิติพบว่ามีสาเหตุหลายประการที่ทำให้เคลมไม่ผ่าน ซึ่ง ส่วนใหญ่สามารถป้องกันได้ หากทำความเข้าใจเงื่อนไขของกรมธรรม์อย่างถี่ถ้วน บทความนี้จะสรุป 7 สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด พร้อมวิธีป้องกัน เพื่อให้คุณพ่อคุณแม่เคลมได้อย่างราบรื่นทุกครั้ง
สาเหตุที่ 1-3: เกี่ยวกับเงื่อนไขกรมธรรม์
สาเหตุที่ 1: เคลมในช่วงระยะรอคอย (Waiting Period) ประกันสุขภาพเด็กมีระยะรอคอยที่กรมธรรม์ยังไม่เริ่มคุ้มครอง เช่น IPD ต้องรอ 30 วัน และ OPD ต้องรอ 30 วัน หลังจากกรมธรรม์มีผลบังคับใช้ หากเข้ารับการรักษาในช่วงนี้จะเคลมไม่ได้
สาเหตุที่ 2: โรคที่เป็นข้อยกเว้นของกรมธรรม์ บางโรคหรือภาวะอาจถูกระบุเป็นข้อยกเว้นในกรมธรรม์ เช่น โรคแต่กำเนิด ความผิดปกติของพัฒนาการ หรือการรักษาเพื่อความสวยงาม ควรอ่านรายละเอียดข้อยกเว้นให้ครบ
สาเหตุที่ 3: เคลมโรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน (Pre-existing Condition) หากลูกมีโรคประจำตัวอยู่ก่อนทำประกันและไม่ได้แจ้งตอนสมัคร บริษัทมีสิทธิ์ ปฏิเสธการเคลมโรคนั้น ดังนั้นควรแจ้งโรคประจำตัวตั้งแต่ตอนสมัคร
สาเหตุที่ 4-5: เกี่ยวกับเอกสาร
สาเหตุที่ 4: เอกสารไม่ครบหรือไม่ถูกต้อง เป็นสาเหตุที่พบบ่อยมาก เช่น ไม่มีใบรับรองแพทย์ ใบเสร็จไม่ใช่ฉบับจริง หรือ ข้อมูลบนเอกสารไม่ตรงกัน เช่น ชื่อเด็กบนใบเสร็จไม่ตรงกับในกรมธรรม์ กรณีนี้ทีมงานจะแจ้งให้ส่งเอกสารเพิ่มเติม แต่จะทำให้กระบวนการล่าช้า
สาเหตุที่ 5: ยื่นเคลมเลยกำหนดเวลา ประกันส่วนใหญ่กำหนดให้ยื่นเคลมภายใน 30 วัน นับจากวันที่เข้ารับการรักษา หากเลยกำหนดแล้ว บริษัทอาจปฏิเสธการเคลมได้ ดังนั้น อย่ารอจนนาทีสุดท้าย ควรส่งเอกสารเคลมโดยเร็วที่สุด
สาเหตุที่ 6-7: เกี่ยวกับการรักษา
สาเหตุที่ 6: ค่ารักษาเกินวงเงินคุ้มครอง แต่ละแผนมีวงเงินคุ้มครองที่กำหนดไว้ เช่น ค่าห้องต่อวัน ค่ารักษาต่อครั้ง และวงเงินรวมต่อปี หากค่ารักษาเกินวงเงิน ส่วนที่เกินจะไม่ได้รับการชดเชย คุณพ่อคุณแม่ควรทราบวงเงินคุ้มครองของแผนที่ซื้อไว้ เพื่อจะได้วางแผนค่าใช้จ่ายล่วงหน้า
สาเหตุที่ 7: การรักษาไม่จำเป็นทางการแพทย์ บริษัทประกันจะจ่ายเฉพาะค่ารักษาที่ มีความจำเป็นทางการแพทย์ (Medical Necessity) เท่านั้น ตัวอย่างเช่น การขอนอนโรงพยาบาลทั้งที่แพทย์ไม่ได้สั่งให้นอน หรือ การขอตรวจพิเศษที่ไม่เกี่ยวข้องกับอาการ อาจถูกปฏิเสธ
วิธีป้องกันไม่ให้เคลมถูกปฏิเสธ
การป้องกันที่ดีที่สุดคือ อ่านเงื่อนไขกรมธรรม์ให้เข้าใจ ก่อนเข้ารับการรักษา ควรตรวจสอบว่าโรคหรืออาการนั้นอยู่ในความคุ้มครองหรือไม่ หากไม่แน่ใจให้ โทรถามทีมงาน Fin For Kids ก่อนเข้ารักษา ทีมงานจะช่วยตรวจสอบและแนะนำให้ นอกจากนี้ ควร แจ้งประวัติสุขภาพของลูกอย่างตรงไปตรงมา ตั้งแต่ตอนสมัคร ไม่ปกปิดข้อมูลเพราะอาจถูกยกเลิกกรมธรรม์ภายหลัง และสุดท้าย เตรียมเอกสารให้ครบถ้วนตามรายการ ยื่นเคลมภายในกำหนดเวลา ก็จะลดโอกาสถูกปฏิเสธได้อย่างมาก
สรุปประเด็นสำคัญ
- 1เคลมในช่วงระยะรอคอย (Waiting Period) จะไม่ได้รับการอนุมัติ ต้องรอให้พ้นกำหนดก่อน
- 2โรคที่เป็นมาก่อนทำประกันและไม่ได้แจ้งไว้อาจถูกปฏิเสธการเคลม
- 3เอกสารไม่ครบหรือยื่นเคลมเลยกำหนด 30 วัน เป็นสาเหตุที่พบบ่อยและป้องกันได้ง่ายที่สุด
- 4ตรวจสอบวงเงินคุ้มครองของแผนที่ซื้อไว้ เพื่อจะได้ไม่แปลกใจหากค่ารักษาเกินวงเงิน
- 5หากไม่แน่ใจเรื่องความคุ้มครอง ให้โทรถามทีมงาน Fin For Kids ก่อนเข้ารับการรักษาเสมอ
สนใจสอบถามเพิ่มเติมเกี่ยวกับประกันสุขภาพเด็ก?